[要點提示]

　　本案是一起因“突發疾病”引發的工傷爭議案件。《工傷保險條例》第十五條第(一)項就“突發疾病”可以認定工傷的情形進行了規定，但實踐中，該條款引發了很多爭議，亦難以應對復雜的社會現實。作者從一起案例著手首先談了對《工傷保險條例》第十五條第(一)項的理解和適用問題，提出了“視同”條款應嚴格執行及死亡時間的認定應以醫療機構出具的證明為準等觀點。針對本案家屬放棄治療的情形能否認定屬“搶救無效”問題，提出了對放棄治療行為應嚴格審查的觀點，認為只有經醫院診斷確定病人確實沒有繼續存活的可能性的前提下的放棄治療才可以認定是“經搶救無效”。

　　[案例索引]

　　一審：東營區人民法院(2007)東行初字第16號(2007年7月30日)

　　二審：東營市中級人民法院(2007)東行終字第24號(2007年11月1日)

　　[案情]

　　原告：山東某建筑集團有限公司。

　　被告：東營市勞動和社會保障局。

　　第三人王某，女，1965年出生。

　　被告東營市勞動和社會保障局根據第三人王某的申請，于2006年12月31日作出工傷認定決定書，認定：孫某(系第三人丈夫)與原告山東某建筑集團有限公司之間勞動關系明確。2006年8月23日7時許，孫某在工作過程中突發疾病。2006年8月23日8時30分，東營市第二人民醫院診斷為腦出血破入腦室、腦疝、動靜脈畸形，當日給予手術治療，其家屬于2006年8月25日放棄治療，凌晨1時孫某死亡。被告認為孫某是在工作時間和工作崗位突發疾病，醫療機構初次診斷時間為2006年8月23日8時30分(此時間應為突發疾病的起算時間)，死亡時間為2006年8月25日凌晨1時，符合《工傷保險條例》第十五條第(一)項規定，認定孫某的死亡情形視同工傷。(附：《工傷保險條例》第十五條第(一)項規定：職工在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，應視同工傷)

　　原告訴稱，孫某于2006年8月23日上午7時10分在公司工地突發疾病，被及時送往醫院后診斷為腦溢血并立即手術，手術記錄中明確記載術后患者病情穩定并安返病房，醫院按醫療方案繼續進行治療，并反復向家屬交代病情，但家屬卻向醫院遞交了拒絕治療申請書，拔除患者治療設施，強行出院，致使患者于25日上午10時死亡。“拒絕治療”致患者死亡，與《工傷保險條例》規定的“搶救無效死亡”有本質的區別，且已超出了法定的48小時的期限，不符合工傷認定條件。

　　被告辯稱，死者孫某與某集團公司存在勞動關系。孫某在工作過程中突發疾病，于2006年8月23日8時30分到東營市第二人民醫院進行治療，并于2006年8月25日凌晨1時死亡，符合《工傷保險條例》第十五條第(一)項和勞社部函\[2004\]256號的規定，孫某在工作過程中突發疾病48小時內死亡的事實清楚。原告稱“拒絕治療”導致患者死亡，被告認為，既然醫院存在拒絕治療申請，放棄治療在法律上應該是允許的，也符合《工傷保險條例》的立法本意。請求二審法院依法維持其工傷認定決定。

　　第三人述稱，死者孫某于2006年春季到原告處打工，2006年8月23日7時10分，在工作過程中突然暈倒被送往醫院，診斷為腦出血破入腦室和腦疝，于2006年8月24日凌晨1時腦死亡，僅憑呼吸機維持，2006年8月25日凌晨1時，經搶救無效死亡。孫某的死亡符合國務院《工傷保險條例》第十五條第(一)項規定。請求法院依法駁回原告的訴訟請求。

　　[審判]

　　東營區人民法院認為，綜合本案的有效證據，能夠認定孫某是在工作過程中突發疾病，經醫院搶救無效，在48小時內死亡的事實。孫某的家屬向東營市第二人民醫院遞交的拒絕治療或者檢查申請書，經審查，該申請書是醫院事先擬定好的格式，不能體現患者的真實病情，在患者只能靠呼吸機維持呼吸、升壓藥維持血壓的情況下，其親屬感到生命無望時主動放棄治療，對此，法律上并未禁止，并且醫院出具的診斷證明內容也明確認定患者是經搶救無效死亡。因此，用人單位認為孫某的死亡是基于第三人主動放棄治療的原因導致的主張，沒有事實根據。東營市勞動和社會保障局根據《工傷保險條例》第十五條第(一)項的規定作出的認定事實清楚，適用法規正確，程序合法。依照《中華人民共和國行政訴訟法》第五十四條第(一)項之規定，判決：維持東營市勞動和社會保障局作出的工傷認定決定。

　　一審宣判后，用人單位不服，以一審法院認定事實的證據不足為由向東營市中級人民法院提出上訴，請求撤銷原審判決，撤銷該工傷認定決定書。被上訴人東營市勞動和社會保障局和原審第三人王某同意一審判決。

　　東營市中級人民法院認為，東營市勞動和社會保障局提交的證據，能夠認定孫某的死亡情形符合國務院《工傷保險條例》第十五條第(一)項的規定。在孫某缺乏自主呼吸、靠升壓藥維持血壓、救治無望的情況下，其親屬放棄治療，確屬無奈之舉，并不違反法律禁止性規定。綜上，東營市勞動和社會保障局作出的工傷認定決定認定事實清楚，適用法規正確，應予維持。原審判決認定事實清楚，適用法律法規正確，程序合法;上訴人的上訴理由不能成立，上訴主張不予支持。依據《中華人民共和國行政訴訟法》第六十一條第(一)項之規定，判決：駁回上訴，維持原判。

　　[評析]

　　本案主要的爭議問題是孫某在家屬放棄治療后死亡，是否符合《工傷保險條例》第十五條第(一)項規定的“經搶救無效死亡”的情形。在對這個問題的評析前，筆者試圖首先就如何理解《工傷保險條例》第十五條第(一)項的規定談一下自己的認識。

　　一、 對《工傷保險條例》第十五條第(一)項的理解

　　(一) 第十五條第(一)項的規定體現了立法者對勞動者的保護

　　《工傷保險條例》第十五條第(一)項規定：職工在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，應視同工傷。在《工傷保險條例》實施的近5年的時間里，該條款的規定應該是在實踐中暴露問題較多，引起質疑也較多的一個條款。大家的質疑聲集中體現在對“48小時”的規定的不理解上，認為這個“48小時”的規定不合理，如果48小時沒有死，第49小時死亡了，能否認定工傷，有的甚至說是如果第48小時01分死亡，難道就不認了。從而認為該條款的規定不具科學性，甚至不人性。但筆者認為，該條款的設定實際體現了立法者對勞動者群體的保護精神。對勞動者而言，“病”和“傷”的保護一般是屬于不同的法律規范和政策調整范疇的，《工傷保險條例》保護的是因工作中遭受事故而發生傷害的情形，而疾病應不屬于《工傷保險條例》保護的范圍。立法者在《工傷保險條例》的第十五條第(一)項中將“突發疾病”納入工傷保護的范疇，雖然限定了一些條件，但這樣的立法即使與西方經濟發達國家的立法相比，也是有所突破和超前的。“48小時”是立法者是為了避免將突發疾病無限制地擴大到工傷保險的范圍而作出的限制性規定，“48小時”可能不具備太多的科學依據，但對于異常復雜的疾病來講，總得設定個時間予以限制。法律往往無法做到絕對公平，只能是相對公平。

　　(二) “視同”條款應嚴格執行

　　《工傷保險條例》第十四條規定的是可以“認定工傷”的情形，而第十五條規定的是可以“視同工傷”的情形。對勞動者而言，不管是“認定工傷”，還是“視同工傷”，對其最終享受的工傷待遇是沒有任何的影響的。立法者之所以使用了不同的用詞，應該講，更多的是來約束執法者和司法者的。所謂視同工傷，也就是說，這類情形本不應屬于工傷的保護范疇，但考慮到其與工作存在著一定的聯系，從而作為工傷對待。那么也就意味著立法者在對這種情形作出立法時，其立法的天平已經有所傾斜，那么作為執法者在適用這些條款的時候，就應當嚴格依據法條的規定，不宜再作解釋。比如對于“48小時”的把握，立法者在這個“視同”條款中就這一問題規定的具體明確，這屬于一個強制性的法律規定。在法律有強制性規定的地方都應該嚴格執行，這同時也是法律克制主義的要求。

　　(三) 死亡時間的認定應以醫療機構出具的證明為準

　　關于“突發疾病”及“48小時”的起算時間問題，勞動保障部2004年第256號《關于實施(工傷保險條例)若干問題的意見》作了明確規定，即“突發疾病”是指各類疾病;“48小時”的起算時間，以醫療機構的初次診斷時間作為突發疾病起算時間。實踐中我們發現，在起算時間已經明確的情況下，死亡時間的爭議就容易發生。有的當事人為了推翻醫療機構的死亡時間證明，又會委托鑒定機構對死亡時間進行重新鑒定。如果鑒定機構對死亡時間的認定與醫療機構的不一致，應以誰的為準呢?筆者意見應以醫療機構出具的證明為準。作為醫療機構，親臨了對患者的救治過程，其對患者死亡的宣布，一般是在死者親屬等均在場的情況下，通過醫療器械的顯示，作出宣告，相對更為客觀。而鑒定機構進行鑒定，首先時間要滯后，鑒定手段是通過做病理分析，且可能存在一些人為干預的因素。所以鑒定機構的鑒定結論相對醫療機構的證明并沒有明顯優勢。故我們沒有理由否定醫院對死亡時間作出的判斷。當然，除非當事人能夠提供證據證明醫院確實存在更改病歷或違規操作的情形，否則應采信醫療機構的證明。同樣，作為法院，在當事人沒有證據證明醫院確實存在更改病歷或違規操作的情形的情況下，亦不應輕易啟動死亡時間鑒定程序。

　　二、 對家屬放棄治療的行為應嚴格審查

　　本案中，根據法院查明的事實，死者孫某是在工作過程中突發疾病，醫院的初診時間是8月23日8時30分，醫院病歷記載的死亡時間是8月25日凌晨1時。該事實符合在工作時間和工作崗位，突發疾病并在48小時之內死亡的情形。但是本案存在一個情節，即8月24日18時家屬向醫院提出拒絕治療申請，在醫院停止了治療措施后，病人于次日凌晨1時死亡。那么，勞動部門和法院應如何審查家屬作出的放棄治療行為?本案的死亡情形能否認定為“經搶救無效死亡”呢?

　　對放棄治療行為進行審查，應首先就在什么情形下家屬可以放棄治療界定一個標準。筆者認為，對該標準應當嚴格界定。不管是行政機關還是法院均執行著法律同時也代表著法律，我們在執法或司法過程中，對某件事物、某種行為作出的判斷，一定會對社會、對大眾的價值取向起到一個或大或小的導向作用。這就要求我們，在法律沒有明文規定的情形下，我們的判斷應當首先符合社會整體的道德觀念。應當說，“積極救治”的行為是更符合傳統觀念和道德規范的，基于此，對“放棄治療”的認定就應當更加謹慎。那么家屬在什么情形下可以放棄對親人的救治，筆者認為同樣應是在經搶救無效的前提下，即醫院經過診斷確定了病人確實沒有繼續存活的可能性，只有在此種情形下，家屬才可以作出放棄救治的決定，也只有在此種情形下，家屬的放棄治療可以認定屬“經搶救無效”。

　　基于這樣一種標準，行政機關在對這一事實進行審查時，應當依法取得以下的證據：

　　1. 醫院病歷。醫院病歷無疑是認定事實的最關鍵的證據。病人是否到了無法救治的程度，醫療機構制作的病歷中會有比較詳實的記載。

　　2. 對治療醫生的調查筆錄。調查的內容應當是病人當時的病情及家屬放棄治療的過程。

　　3. 就病人與家屬之間關系作的一些調查，主要用來排除家屬放棄治療可能與雙方關系惡劣有關。

　　實踐中，勞動部門一般都能調取到醫院的病歷及有關診斷證明，但極少會對治療醫生及病人與家屬關系狀況作調查，認為做這些調查不利于提高工作效率，亦沒有必要。筆者認為，這兩份證據對于裁判者全面了解案情，增加內心確信都是不可或缺的，同時，我們對家屬放棄治療的情形進行嚴格審查，這也是在向社會傳遞一種訊息，即在法律層面上，我們對這種行為是不提倡的。

　　在本案中，勞動部門調取的證據只有醫院的病歷和死亡證明。從病歷的記載看，孫某發病當日即行手術治療，術后次日凌晨2時40分病人停止呼吸，血壓降低，靠呼吸機控制呼吸，升壓藥維持血壓。醫院出具的死亡證明中，明確載明了孫某是因“搶救無效”死亡。勞動部門結合以上證據認定孫某當時已無繼續存活的可能性，家屬的放棄治療的行為也是在此情形下作出的。本案在勞動部門作出了認定工傷的決定，一審法院判決維持該具體行政行為的情況下，在二審審理期間，審判法官從嚴格審查，同時有利于及時化解行政爭議的角度，決定到相關的醫院及當事人居住的居委會作一些調查。根據調查的情況，能夠證實在醫院告知孫某家屬孫某已沒有繼續存活的可能的情況下，其家屬才放棄搶救，家屬與孫某間關系正常。由此能夠認定，家屬的放棄治療確屬無奈之舉。二審遂作出維持判決。

　　三、 審理本案的一些體會

　　法律是穩定的，社會是發展的。法律不可能做到無所不包，立法者也不可能預見到一切可能事情，使得任何法律都存在缺漏和盲區，不可避免地在反映社會關系上具有一定的局限性。正因為如此，法律雖然應體現正義，但法律不可能達到絕對正義。這就要求法官不僅要當社會的法律仲裁者，還應當將自己根植于社會生活中，深切體察社會的真實需求，以免自己作出的裁判脫離社會實際。這也是為什么我們要追求辦案的法律效果與社會效果統一的原因。

　　法律是社會關系的調節器，嚴格執法本身并不是目的，其目的在于對社會關系實施有效的調整。如果我們的裁判脫離社會實際，司法既無法從社會實踐中汲取有益的養分，也無法推動社會的發展。因此，在本案審理過程中，法官不僅要熟悉《工傷保險條例》相關法條的字面含義，還要對隱藏在法條背后的立法原意、立法精神有準確的把握，以探究其中的意蘊，并秉承公平、正義的司法理念，恰當地使用法律解釋方法，自覺實現法律體系的內在一致性，在此基礎上作出裁判結論。