不屬醫保范圍的合理醫療費 保險公司也應賠
2006-02-06作者：未知來源：勞動法律網
中國法院網訊 出租汽車向保險公司投了第三者責任險，發生事故后，保險公司卻以傷者所使用的醫療器材為進口器材，不屬國家規定的可報銷的范圍為由，拒絕支付保險金。近日，上海市楊浦區人民法院作出一審判決，認為進口醫療器材雖然不屬醫保范圍，但人的生命和健康是醫療救治首要考慮的因素，保險公司應當支付合理的醫療費。
2004年底，某出租汽車公司為公司所屬的一輛出租車向某保險公司投保，險種為車輛損失險、第三者責任險，并對承保險種附加了“不計免賠特約”。2005年2月，上述投保車輛發生事故，致案外人周某受傷。經公安部門認定，司機負事故全部責任。在公安部門調解下，出租汽車公司與周某達成賠償協議，共計賠償163751.72元，其中包含了周某使用進口固定鋼板的費用62255元。2005年8月1日，出租汽車公司向保險公司提出索賠。雖然周某的主治醫生出具了“因國產無能達到進口器械效果的產品，患者周某所用器械為進口器械”的診斷證明書，但保險公司認為應按國內同類產品的價格賠付，故拒絕賠付進口固定鋼板與國產固定鋼板之間的差價42255元。為此，出租汽車公司于2005年11月18日將保險公司告上法庭。
法院經審理后認為：雙方確認的第三者責任保險條款約定依照《道路交通事故處理辦法》和保險合同的規定給予賠償，而《道路交通事故處理辦法》對醫療費一節規定為，應按醫院對當事人的交通事故創傷治療所必須的費用計算，憑據支付；并未將醫療費用僅限于醫保用藥范圍。對使用醫保范圍外的藥品或醫療器械導致的費用是否屬于《道路交通事故處理辦法》所指的“必須的費用”，應當以醫院是否以病人之生命健康而實施正當醫療措施所產生的費用而衡定。凡在醫療過程中，以保護病人之利益為目的所發生合理的、需要的費用，都應當屬“交通事故創傷治療所必須的費用”和人身損害賠償范圍所指醫療費。本案中醫生已出具證明指出由于國內器械在功能上無法實現救治目的而采用進口器械，上述醫療費用顯屬必要、合理，屬于《道路交通事故處理辦法》所指的賠償項目，被告應予支付保險金。據此，法院判決保險公司給付出租汽車公司保險金42255元。
熱點文章點擊
- 01工傷賠償標準2015
- 02工傷認定的情況、申請時間
- 03病假的天數是怎么計算的
- 04最新勞動仲裁申請書
- 05辭職的流程
- 062015年生育生活津貼標準如何確定
