上海醫保最高42萬 超出部分仍可報銷80%
2016-04-07作者：未知來源：勞動法律網
今年4月1日，上海醫保進入2016醫保年度。經市政府決定，自2016年4月1日起，上海市職工基本醫療保險統籌基金和小城鎮醫療保險基金的最高支付限額從39萬元提高到42萬元，“封頂線”以上的醫療費用，仍可報銷80%。
此外，2016醫保年度本市職工基本醫療保險參保人員門急診自負段標準和統籌基金起付標準均不作調整，仍然按照2015醫保年度標準執行。參保人員的個人醫療帳戶資金將于4月1日計入，個人繳費部分按實際繳費金額計入，用人單位繳納的基本醫療保險費計入部分的標準也不作調整，仍然按照2015醫保年度標準執行。
上海醫保報銷范圍及流程
一、報銷范圍
1、就醫關系在本市的參保人在外省市醫療機構急診的醫療費、在本市因院前急救發生的醫療費、《社保卡》或《醫保卡》報損或報失期間的急診醫療費。
2、就醫關系在外省市的參保人在居住地發生門急診醫療費、急診觀察室留院觀察以及住院醫療費。
二、所需材料
1、門急診醫療費報銷
申請門急診醫療費報銷，參保人應攜帶有效證件(身份證、戶口簿等)、《社保卡》或《醫保卡》、門診醫療費專用收據、急診醫療費專用收據、相關病史資料及復印件、《門急診就醫記錄冊》急診附頁及復印件(就醫關系為本市的人員在本市醫保定點醫療機構發生的醫療費)。如《醫保卡》報損，還需提供《醫療保險卡損壞告知單》。
2、留院觀察費用報銷
申請住院及急診觀察室留院觀察費用報銷，參保人應提供醫療費專用收據、住院期間的醫療費用清單(急診觀察室留院觀察醫療費清單)及復印件、出院(觀)小結及復印件。
3、門診大病醫療費零星報銷
申請辦理門診大病醫療費零星報銷，參保人應提供門診醫療費專用收據、疾病診斷證明書及復印件，相關檢查報告及復印件。
4、委托他人報銷
參保人可委托他人代為辦理。被委托人在辦理時另需攜帶本人及參保人的有效證件(身份證、戶口簿等)。
三、辦理流程
參保人應按規定攜帶相關證件、資料至鄰近的區縣醫保中心或服務點申請辦理醫療費零星報銷手續。
四、醫院范圍
1、就醫關系在外省市的參保人，應當至當地醫療保險的定點醫院就醫；當地未實行醫療保險的，可以到當地衛生行政部門批準成立的鄉衛生院以上的醫院就醫。
2、就醫關系在本市的參保人在外省市發生急診醫療的，按照上述規定執行。
五、費用范圍
1、參保人按規定在外省市就醫所發生的醫療費用的零星報銷，應按本市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥范圍的規定執行。能夠提供當地醫療保險有關規定的，可參照當地的有關規定，但申請報銷不得同時參照兩個地區的規定。
2、醫療費用零星報銷時，個人帳戶資金的扣減、門急診自負段標準、住院起付標準及最高支付限額，按照醫療費專用收據日期所處醫保年度的相關標準執行。
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